어깨 불안정성의 분류와 치료

어깨관절은 팔을 들거나 내리고, 벌리거나 모을 때 가장 큰 운동 범위를 제공하는 관절입니다.

 

만약 어깨관절이 불안정해진다면 우리 일상생활에는 큰 제약이 생기게 됩니다.

 

이 글에서는 어깨관절의 불안정성의 원인과 안정성을 제공하는 안정장치 및 치료법에 대해 알아보겠습니다.

 

 

 

 

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어깨의 불안정성을 유발할 수 있는 회전근개 손상에 대한 글을 보시려면 아래의 바로가기를 눌러주세요

 

 

어깨 불안정성이나 회전근개 손상 외에도 일상생활을 제한하는 팔의 질환은 다양합니다.

그중에서도 대표적인 질환인 손목터널증후군, 오십견, 테니스 엘보에 대한 정보는

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어깨관절 탈구의 개요

어깨관절은 신체 어느 관절보다도 다양한 범위의 가동성(운동성)을 제공하지만, 가장 불안정한 관절이기도 합니다. 어깨의 불안정성을 줄이기 위한 신체의 구조는 뼈나 관절의 배열보다는 근육과 인대 등의 연부 조직의 기능과 통합성이 매우 중요합니다.

 

어깨관절 탈구 환자의 90%는 상완골두가 앞으로 튀어나오는 전방탈구이며, 탈구의 재발률은 20~50%입니다. 젊은 성인에서는 신체 활동이 많아 탈구의 위험에 많이 노출되는 경향으로 탈구의 재발률이 90%로 높게 보고됩니다.

 

 

 

어깨관절의 안정장치

어깨관절을 구성하는 관절오목(glenoid fossa)은 상완골두의 약 25%만을 덮는 얕은 구조물입니다. 이렇게 관절이 만나는 접촉면이 적을수록 넓은 운동 범위를 제공하지만 그만큼 불안정해지는 이유입니다. 그러므로 어깨관절의 안정성은 주로 정적 안정장치와 동적 안정장치에 의해 결정됩니다.

 

 

 

 

어깨관절의 정적 안정장치(static stabilizer)

정적 안정장치에는 뼈(관절오목과 상완골두), 관절오목(관절순), 관절낭(관절주머니), 인대 복합체가 포함되며, 이러한 구조물들은 손상 시 대체로 수술적 치료에 의해서만 회복됩니다.

 

그중에서도 위, 중간, 아래 위팔어깨인대(glenohumeral ligament)가 어깨 안정성과 관련하여 특히 중요한 구조물입니다. 위와 중간 어깨위팔인대는 어깨가 모아진 상태에서 외회전을 제한하고, 아래 어깨위팔인대는 어깨가 벌려진 상태에서 외회전을 제한하여 상완골두의 전방전위를 제한하는 구조물입니다.

 

 

 

 

어깨관절의 동적 안정장치(dynamic stabilizer)

동적 안정장치에는 회전근개 근육(rotator cuff)과 상완이두근의 긴 갈래가 대표적이며 견갑골(scapula) 주변에 위치한 근육들이 포함됩니다. 이 구조물들은 수축성 조직이므로 손상 시 비수술적 재활 프로그램을 통해 증상을 회복시킬 수 있습니다.

 

특히 회전근개 근육은 우리 몸의 바깥쪽에 위치한 강한 근육들이 어깨를 움직이며 상완골을 특정 방향으로 잡아당길 때, 그 힘에 반대하여 상완골두를 올바른 위치에 유지시키는 기능을 합니다.

 

결국 회전근개 근육을 포함한 어깨의 동적 안정장치 근력 강화 프로그램은 비수술적 치료와 수술 후 재활의 일부로서 아주 중요한 요소입니다.

 

 

 

어깨관절 불안정성의 분류

어깨관절의 불안정성은 크게 전방, 후방, 다방향 불안정성으로 분류되며, 그 정도에 따라 주변 조직의 이완(laxity), 아탈구(subluxation), 탈구(dislocation)로 분류할 수 있습니다.

 

 

 

전방 불안정성(anterior instability)

전방 불안정성은 주로 어깨관절의 벌림과 외회전에 의해 발생하며 어깨관절 탈구의 90% 이상을 차지합니다. 상완골두가 앞아래 방향으로 전위되면서 관절순에 영향을 미치면, 전하방 관절순의 박리가 발생할 수 있으며 이를 반카르트 병변(Bankart lesion)이라고 합니다. 그 정도가 심할 경우 간혹 관절순 아래의 뼛조각이 떨어져 나가는데 이를 Bony Bankart lesion이라고 합니다.

 

그 외에도 견갑하근의 파열, 위팔어깨인대의 박리, SLAP, 회전근개 간격(rotator interval) 병변 등의 문제도 발생할 수 있습니다.

 

 

 

 

후방 불안정성(posterior instability)

전방 불안정성에 비해 훨씬 드문 탈구 형태이며, 전체 어깨 탈구의 2~10% 정도만을 차지합니다. 팔을 몸 쪽으로 모은 상태에서 몸의 뒤쪽으로 축방향 부하가 적용된 경우에 발생할 수 있으며, 감전이나 간질에 의해 발생할 정도로 흔한 탈구는 아닙니다.

 

하지만, 벤치프레스와 같이 팔을 앞으로 굽히고 내회전 된 상태에서 반복적으로 부하가 걸리면서 후방 관절순의 파열과 후하방 관절낭의 이완에 의해 발생하는 경우가 많습니다.

 

후방 탈구 시 후방 관절순의 박리가 발생할 수 있으며 이를 역 반카르트 병변(reverse Bankart lesion)이라고 합니다. 그 외에도 어깨위팔인대, 어깨밑근, 봉우리위팔인대 등 앞쪽 구조물의 손상이 발생할 수 있습니다.

 

 

 

다방향 불안정성(multi directional instability)

다방향 불안정성은 보통 외상과는 관련이 없으며, 선천적 또는 후천적인 관절 구조물의 과도한 이완으로 인한 경우가 많습니다. 엄지손가락이나 팔꿈치의 과신전 등의 인대 구조물의 과도한 유연성과 관련이 깊습니다.

 

 

 

어깨 불안정성의 치료

어깨 불안정성의 치료에는 수술적 또는 비수술적 치료법이 있습니다. 정적 안정장치의 손상이 없는 경우에는 비수술적 치료를 통해 불안정한 어깨관절의 기전을 바꾸는 것이 치료의 목표입니다. 그러나 어떠한 연구에서도(메타분석, 체계적 고찰, 무작위 대조시험들) 어깨 불안정성을 위한 재활 프로토콜 중 어느 것이 최고인지 명확하게 말해주지 못하고 있습니다.

 

그래서 어깨 불안정성에 대한 재활 프로그램의 간단한 설명을 임상 문헌에 근거하여 아래에서 설명하겠습니다.

 

어깨 불안정성의 손상 시기는 아래와 같이 분류할 수 있습니다.

• 제1기 : 0~4주의 급성기
• 제2기 : 4~8주의 아급성기
• 제3기 : 8~12주의 만성기
• 제4기 : 12주 이후의 가동기

 

제1기에서는 팔걸이나 고정기를 이용한 보호나 고정이 필요한 시기로서 통증 조절을 위해 약물이나 물리치료가 시행될 수 있습니다. 회전근개 등의 동적 안정장치를 직접적으로 활성화시킬 수는 없으나 견갑골 주변의 근육에 대한 활성화 훈련은 진행될 수 있습니다. 어깨가 탈구되면 감각수용기에도 장애가 발생하므로 감각운동계 훈련도 조기에 시작할 필요가 있습니다. 신경근 동적 안정화 훈련을 위해 어깨흉곽근육(scapulothoracic muscle), 상지의 팔 근력, 중심 안정화 훈련 등 운동사슬 내의 다른 근육의 훈련도 시행합니다.

 

제2기에서는 팔걸이나 고정기는 제거하고 장기간 고정으로 인해 짧아진 근육과 인대 및 관절낭을 이완시켜 점차적으로 운동범위를 증진시킵니다. 하지만 치유 과정에 있는 구조물들은 계속 보호되어야 하므로 너무 과도한 운동범위 훈련은 피해야 합니다. 제1기에서와 마찬가지로 운동사슬 내의 다른 근육 훈련을 지속하고, 관절의 운동감각 활성화를 위해 열린 또는 닫힌사슬운동(open or close kinetic exercise)을 사용합니다.

 

제3기는 운동범위의 정상화 단계로 어깨관절과 어깨흉곽관절(scapulothoracic joint), 회전근개, 상지의 근력과 지구력을 증가시키는 것이 중요하며, 열린 및 닫힌사슬 운동을 통해 감각운동계 훈련과 더불어 기능적 훈련으로 진행해야 합니다.

 

제4기는 기능적인 활동의 정상화에 초점을 맞춥니다. 관절의 정상적인 관절운동범위 유지를 위해 관절운동을 지속하고, 기능적 활동 증진을 위한 감각운동계 훈련, 신경근 동적 안정화 훈련 등을 기능적 훈련과 함께 진행합니다.